Методические материалы и стандарты

Иммунодефицит с повышенным содержанием иммуноглобулина М (IgM)

Иммунодефицит с повышенным содержанием иммуноглобулина М (IgM)

D80.5 Иммунодефицит с повышенным содержанием
иммуноглобулина М (IgM), ОMIM 308230.
Этим шифром следует пользоваться при установлении у больного диагноза агаммаглобулинемии с повышенным содержанием IgM. Диагноз Х-сцепленной формы комбинированной иммунной недостаточности с аномалией лиганда CD40 и гипериммуноглобулинемией М должен шифроваться в разделе комбинированной иммунной недостаточности (Шифр D81.0) и в данном разделе не рассматривается.

Агаммаглобулинемия с гиперIgM (АГГ IgM) - первичное иммунодефицитное состояние, проявляющееся у лиц любого пола повторными бактериальными инфекциями, лабораторная диагностика которого основывается на выявлении (минимум двукратном) сывороточной концентрации IgG меньше 200 мг/%, IgA меньше 5 мг/% при IgM выше 300 мг/%.
У части детей с возрастом может происходить снижение уровней IgM ниже 300 мг/%, а затем и падение IgM ниже нормальных возрастных значений, диагноз при этом следует пересматривать на общую вариабельную гипогаммаглобулинемию (шифр D80.0). Заболевание может возникать в любом возрасте, хотя чаще всего манифестирует в раннем возрасте.
По сути, АГГ IgM представляет собой вариант наследственной гипогаммаглобулинемии (шифр D80.0) и требует такого же комплекса лечебно-диагностических мероприятий, как ВГГГ.
Пациентов с АГГ IgM характеризует высокая частота хронических и рецидивирующих гнойно-воспалительных бактериальных инфекций бронхолегочного тракта (бронхиты, пневмонии), ЛОР-органов (отиты, синуситы), кишечника (энтериты, колиты), глаз (конъюнктивиты), кожи (пиодермия), лимфоузлов (лимфадениты). Устойчивость к вирусным инфекциям в целом сохранена, хотя встречаются случаи тяжелых энтеровирусных полирадикулоневритов и поствакцинального полиомиелита. Для больных с АГГ IgM типичны гиперплазия небных миндалин и периферических лимфоузлов, гепатоспленомегалия, постинфекционное отставание в физическом развитии, артриты, агранулоцитоз.
Обследование
1. Обязательные лабораторные исследования:
· Сывороточные иммуноглобулины А, М, G (3)
· Анализ крови клинический (4)
· Анализ мочи (2)
· Общий белок и белковые фракции (1)
· Определение группы крови и резус-фактора (1)
· RW, ВИЧ (1)
· Бактериологические исследования содержимого из очагов с определением чувствительности к антибиотикам (1)
· Трансаминазы АсАТ, АлАТ (1)
· ГГТП, общий билирубин, его фракции (1)
· Маркеры вирусных гепатитов В и С (1)
· С-реактивный белок (1)
· Субпопуляции лимфоцитов (2)

2. Обязательные инструментальные исследования:
· Рентгенография органов грудной клетки; (2)
· Рентгенография придаточных пазух носа; (1)
· ФВД; (1)
· ЭКГ; (1)
· УЗИ органов брюшной полости. (1)

3. Дополнительные инструментальные исследования:
· Компьютерная томография органов грудной клетки (1)
· Компьютерная томография органов брюшной полости (1)
· Бронхоскопия (1)
Кратность исследований определяется клиническими показаниями.
4. Консультации специалистов (по показаниям):
· Отоларинголога;
· Окулиста;
· Хирурга;
· Пульмонолога.
Характеристика лечебных мероприятий
Больные с АГГ IgM нуждаются в пожизненной заместительной терапии антителосодержащими препаратами. Адекватным препаратом заместительной терапии при АГГ IgM является "иммуноглобулин для внутривенного введения" (ИГ в/в). При его недоступности в лечении может быть использована нативная плазма от хорошо проверенных (лучше - постоянных) доноров.
Заместительная терапия у ребенка с впервые выявленным диагнозом АГГ IgM (либо не получавшего ранее адекватной заместительной иммунотерапии), а также после всех серьезных инфекционных эпизодов, должна проводиться в режиме насыщения. Лишь по достижению у ребенка уровней IgG не ниже 400-600 мг/дл и при подавлении активности инфекционного процесса, можно переходить на режим поддерживающей профилактической иммунотерапии.
Схема заместительной иммунотерапии в режиме насыщения:
ВВИГ: 2 раза в неделю в дозе 0,1-0,2 г/кг веса больного в месячной дозе до 1,2 г/кг веса больного. Нативная плазма: 2 раза в неделю в дозе 15-20 мл/кг веса больного в месячной дозе до 120 мл/г веса больного.
Схема поддерживающей заместительной иммунотерапии:
ВВИГ: 1 раз в месяц в дозе 0,1-0,2 г/г веса больного. Нативная плазма: 1 раз в месяц в дозе 15-20 мл/г веса больного.
При нарушениях регулярности поддерживающей заместительной иммунотерапии (пропусках свыше 1 месяца) или после всех серьезных инфекционных эпизодов, необходимо возвращение к режиму насыщения.
Практически все эпизоды бактериальных инфекционных осложнений при АГГ IgM требуют антибактериальной терапии, как правило, парэнтеральной. Обязательным условием успеха антимикробной терапии при АГГ IgM является ее одновременное применение с заместительной терапией, однако и в этом случае сроки антибактериальной терапии в 2-3 раза превосходят продолжительность стандартной антибиотикотерапии соответствующих воспалительных поражений органов у иммунокомпетентных пациентов. Дозировки антибиотиков остаются возрастными, но ориентированными на тяжелое и среднетяжелое течение инфекций. Продолжительность лечения определенным антибиотиком без смены его на другой препарат составляет 10-14 дней и может быть продлена до 21 дня. Сопровождающая антимикотическая и антигистаминная терапия назначается только по клиническим показаниям.
В зависимости от остроты и множественности бактериальных осложнений наиболее применима следующая антибактериальная терапия:
цефалоспорины: цефтазидим (фортум), цефотаксим (клафоран), цефтриаксон (роцефин), цефаклор (цеклор), цефтибутен (цедекс) (возрастные дозировки) - 2-4 недели
аминогликозиды: амикацин (амикацин), гентамицин (гентамицин, гарамицин), тобрамицин (тобрамицин, бруламицин) (возрастные дозировки) - 2-4 недели
пенициллиновый ряд: аминопенициллин (ампиокс), амоксициллин, потенцированный клавуланатом (аугментин, амоксиклав) (возрастные дозировки) - 2-4 недели
имипенем+циластатин (тиенам) (возрастные дозировки) - 2 недели
сульфаниламиды: комбинированные препараты - септрин, бактрим, ко-тримоксазол (возрастные дозировки) - более 1 месяца

В комплекс лечебных мероприятий у больных с АГГ IgM также входят (по показаниям):
· муколитики: амброксол (амброксол, лазолван), бромгексин+сольвин (бромгексин), ацетилцистеин возрастные дозировки
· антигистаминные препараты: клемастин (тавегил), хлоропирамин (супрастин), прометазин (пипольфен), лоратадин (кларитин), цитеризин (зиртек), эбастин (кестин) возрастные дозировки
· местные антисептики: бриллиантовый зеленый, хлоргексидин
Больным с АГГ IgM, страдающих хроническими бронхолегочными инфекциями, требуется ежедневный вибрационный массаж и постуральный дренаж, при обострениях применяются санационные бронхоскопии (обычно 3-5 за одну госпитализацию). При гнойных полисинуситах необходимо промывание придаточных пазух носа антисептическими растворами под отрицательным давлением.
Продолжительность стационарного лечения
Длительность стационарного лечения определяется характером и тяжестью клинических проявлений и инфекционных осложнений и варьирует от 5 недель до 2 месяцев.
Требования к результатам лечения

Купирование клинических проявлений (осложнений) АГГ IgM. Поддержание претрансфузионных сывороточных уровней IgG у пациентов выше 200 мг/%.