Методические материалы и стандарты

Бронхиальная астма (БА)

(Шифр МКБ-10 J 45.0)

БА с преобладанием аллергического компонента - шифр МКБ-10 J 45.0.

БА неаллергическая - шифр МКБ-10 J 45.1.

БА смешанная форма - шифр МКБ-10 J 45.8.

БА неуточненная - шифр МКБ-10 J 45.9.

Определение

БА - воспалительное заболевание дыхательных путей, обязательным механизмом которого является гиперреактивность бронхов и обратимая бронхиальная обструкция, обусловленная острым бронхоспазмом, отеком стенок бронхов, формированием слизистых пробок с последующей перестройкой стенок бронхов. Предрасполагающим фактором БА является атопия.

Основными принципами лечения бронхиальной астмы являются:

1. Элиминация (прекращение) или уменьшение контакта с причиннозначимым аллергеном;

2. Фармакотерапия;

3. Специфическая иммунотерапия.

Фармакотерапия БА определяется степенью тяжести формы заболевания (см. ниже). СИТ является основным методом лечения больных атопической БА. Показания для проведения СИТ у больных с атопической БА являются стандартными:

1. невозможность прекращения контакта больного с аллергеном;

2. четкое подтверждение роли аллергена (пыльца растений, бытовые аллергены, клещи домашней пыли, яд перепончатокрылых, грибы, бактерии);

3. подтверждение IgE-зависимого механизма сенсибилизации;

4. возраст от 5 до 50 лет.

Противопоказания к проведению СИТ у больных БА: обострение БА, наличие выраженных осложнений (эмфизема легких, пневмосклероз), легочное сердце с явлениями хронической недостаточности функции внешнего дыхания и кровообращения, беременность, опухоли, хронические инфекции в стадии обострения, аутоиммунные заболевания, тяжелые заболевания внутренних органов, нервной и эндокринной системы, психические заболевания в стадии обострения, острые инфекционные заболевания, заболевания крови.

Обследование

1. Обязательные лабораторные исследования:

· Анализ крови клинический (1 раз в 10 дней);

· Анализ крови биохимический (билирубин, АЛТ, АСТ, мочевина, глюкоза);

· RW, ВИЧ;

· Анализ мокроты общий;

· Бактериологическое исследование мокроты на флору и чувствительность к антибиотикам;

· Анализ мочи общий.

2. Дополнительные лабораторные исследования:

· Определение белковых фракций;

· Определение уровня IgA, IgM, IgG в сыворотке крови;

· Анализ крови: кортизол, АКТГ (для больных, получающих ГКС системного действия);

· Анализ мочи на содержание 17-ОКС (для больных, получающих ГКС системного действия).

3. Аллергологическое обследование обязательное:

· Кожные тесты с аллергенами;

· Определение уровня общего IgE;

· Определение уровня специфических IgE.

4. Аллергологическое обследование дополнительное:

· Провокационные тесты с аллергенами (конъюнктивальный, назальный, ингаляционный);

· Определение уровня специфических IgG;

· Тест торможения естественной эмиграции лейкоцитов (ТТЕЭЛ).

5. Обязательные инструментальные исследования:

· Рентгенография органов грудной клетки;

· Рентгенография придаточных пазух носа;

· ЭКГ 1 раз (при патологии - повторно);

· Исследование ФВД 2 раза.

6. Дополнительные инструментальные исследования:

· Диагностическая бронхоскопия;

· Бронхомоторные тесты (оценка ФВД после воздействия бронхолитиков, бронхоконстрикторов, физической нагрузки).

7. Обязательные консультации специалистов:

· ЛОР;

· аллерголог;

· пульмонолог.

8. Дополнительные консультации специалистов - по показаниям.

Характеристика лечебных мероприятий

Лечение больных БА предусматривает снижение специфической и неспецифической гиперреактивности бронхов.

Рекомендуется:

· Обеспечить покой, создать условия комфорта;

· Исключить эмоциональное и физическое напряжение;

· Исключить или уменьшить контакт с аллергенами;

· Исключить влияние провоцирующих приступы удушья факторов (дым, средства бытовой химии, косметические средства и т.д.);

· Исключить возможность применения медикаментов при их непереносимости;

· Обеспечить гипоаллергенную диету;

· Рекомендовать исключить влияние неблагоприятных профессиональных факторов.

Медикаментозное лечение.

Медикаментозное лечение должно быть направлено на купирование острых приступов бронхоспазма, профилактику бронхоспазма, санацию очагов хронической инфекции.

Средства неотложной помощи (купирование острых приступов):

· Симпатомиметики, бета2-агонисты короткого действия;

· Метилксантины короткого действия;

· Глюкокортикостероиды системного действия;

· Холинолитики.

При тяжелых и среднетяжелых приступах БА используются препараты для парентерального введения.

Для купировании легких приступов удушья могут быть использованы препараты в дозированных ингаляторах или энтерально.

Для профилактики приступов бронхоспазма используются средства базисной противовоспалительной и противоаллергической терапии: ГКС, препараты кромоглициевой кислоты, антагонисты лейкотриеновых рецепторов, антигистаминные препараты со стабилизирующим действием на мембраны тучных клеток (кетотифен), муколитики - в соответствии с тяжестью БА.

Тяжелое течение

Постоянные симптомы: приступы удушья, не всегда полностью купирующиеся; частые ночные приступы. Физическая нагрузка, эмоциональное напряжение, изменение температуры окружающей среды, химические агенты провоцируют приступы бронхиальной астмы.

ПСВ или ОФВ1:

- менее 60% от должных величин;

- разброс показателей более 20-30%.

Длительные курсы ГКС-терапии:

· Лечение ГКС проводят под тщательным наблюдением врача с целью исключения побочного действия;

· Расчет дозы производится по принципу наименьшей дозы, контролирующей симптомы БА;

· Показана терапия короткими курсами ГКС; по достижении эффекта доза может быть снижена в течение нескольких дней до полной отмены на фоне ингаляционных ГКС;

· При персистирующем течении БА, помимо других противоастматических препаратов, показано длительное применение системных ГКС, их отмена производится постепенно.

Системная противовоспалительная терапия ГКС:

· Преднизолон (преднизолон табл. 0,005 г, суточная доза 0,02-0,04 г; преднизолон гемисукцинат амп. 0,025 г раствор для инъекций, суточная доза 0,3-1,2 г.);

· Гидрокортизон (гидрокортизон гемисукцинат порошок для инъекций в/м или в/в в амп. 0,025 г или 0,1 г растворяют перед введением в 5 или 10 мл воды для инъекций; при капельном введении (30-70 кап. в 1 минуту) раствор разводят в 250-500 мл физиологического раствора;

· Метилпреднизолон (метипред, урбазон, табл. 0,004 г, суточная доза 0,012-0,04 г);

· Дексаметазон (дексакорт, дексазон, табл. 0,0005 г, суточная доза 0,002-0,006 г, дексаметазон фосфат раствор для инъекций в амп. 1 мл 0,004 г, суточная доза 0,004-0,02г);

· Триамцинолон (полькортолон, кенакорт табл. 0,004 г, суточная доза 0,008-0,016 г, кеналог - суспензия для инъекций в амп. 1 мл 0,04 г в/м 1 инъекция в 2-3 недели);

· Бетаметазон (дипроспан раствор для инъекций в амп. 1 мл содержит бетаметазона динатрия фосфата 0.002 г. и бетаметазона дипропионата 0.005 г. в/м одна инъекция в 2 - 4 недели.

Ингаляционные ГКС в высоких дозах (800 - 2000 мкг/сут и более):

· Беклометазон дипропионат (бекотид дозированный аэрозоль, ингаляционная доза 50 мкг беклометазона, дозировка 250 мкг 4 раза в день, или 500 мкг 2 раза в день, или 500 мкг 4 раза в день);

· Будесонид (будесонид дозированный аэрозоль, ингаляционная доза 200 мкг, суточная доза 800 - 1600 мкг в сутки; бенакорт сухой порошок для ингаляций, помещенный в циклохалер, ингаляционная доза 200 мкг, 800 - 1600 мкг за 2 - 4 приема в сутки; пульмикорт дозированный аэрозоль 50 мкг, 200 мкг ингаляционная доза, суточная доза 800 - 1600 мкг за 2 приема; пульмикорт турбухалер сухой порошок для ингаляций, помещенный в турбухалер, ингаляционная доза 800 - 1600 мкг за 2 приема);

· Флунизолид гемигидрат (ингакорт дозированный аэрозоль, в комплекте со спейсером, ингаляционная доза 250 мкг флунизолида, дозировка 500 мкг 2 раза в день);

· Флутиказон пропионат (фликсотид дозированный аэрозоль, ингаляционная доза 50, 125, 250 мкг, суточная доза 500 - 1000 мкг 2 раза в сутки).

Бронхолитические препараты:

· Метилксантины:

Аминофиллин (аминофиллин, эуфиллин, табл. 0.15 г.). Суточная доза 1 табл. 3 раза; амп. 2.4% - 10.0 для в/в введения на физиологическом растворе струйно медленно или капельно 1 - 2 раза в сутки; амп. 24% - 1.0 мл для в/м введения 2 раза в суутки.

Препараты теофиллина пролонгированного действия (теопек табл. 0.3 г., суточная доза 1 табл. 2 раза; неотеопек табл. 0.3 г., суточная доза 1 табл; ретафил табл. 0.2, 0.3 г., суточная доза 1 табл. 2 раза; теотард капс. 0.2, 0.35, 0.5 г., суточная доза 1 табл. 2 раза; вентакс, капс. 0.1, 0.2, 0.3, суточная доза 1 капс. 2 раза; эуфилонг капс. 0.25, 0.375 г. суточная доза 1 капсула).

· Бета₂-агонисты:

Сальбутамол (сальбутамол, вентолин дозированный аэрозоль, ингаляционная доза 100 мкг, дозировка 200 мкг не более 6 раз в сутки; сальтос осмогенная таблетка сальбутамола гемисукцината содержит 0.00723 г. активного вещества, суточная доза 1 табл. 2 раза; сальбен сухая пудра для ингаляций с помощью циклохалера по 200 мкг активного вещества с носителем бензоатом натрия, оказывающим дополнительно фунгицидное, муколитическое и антисептическое действие);

Фенотерол гидробромид (беротек дозированный аэрозоль, ингаляционная доза 200 мкг, суточная доза: не более 6 ингаляций);

Сальметерол (сальметерол, серевент дозированный аэрозоль, ингаляционная доза 50 мкг, суточная доза: 50 мкг 2 раза;

Формотерол фумарат (оксис тербухалер порошок для ингаляций 4.5, 9.0 мкг/доза, суточная доза: 4,5-9,0 мкг 1 - 2 раза в день.

· Холинолитики.

Ипратропиум бромид (атровент дозированный аэрозоль, ингаляционная доза 20 мкг, суточная доза: 20-40-80 мкг 2 - 3 раза.

· Беродуал.

Беродуал, комбинированный дозированный аэрозоль, ипратропиум бромид 20 мкг/доза, фенотерол гидробромид 50 мкг/доза, суточная доза: 1-2 ингаляции 3 раза в день (до 8 ингаляционных доз в сутки).

Среднетяжелое течение.

Ежедневные симптомы, нарушающие активность и сон; ночные приступы чаще 1 раза в неделю; потребность в ежедневном приеме бета2 - агонистов короткого действия; физическая активность и другие неспецифические факторы могут провоцировать приступы бронхиальной астмы;

ПСВ или ОФВ1:

- 60 - 80% от должных величин;

- суточные колебания более 30%.

Длительные курсы умеренных доз (600 - 1200 мкг) ингаляционных кортикостероидов:

· Беклометазона дипропионат (бекотид, бекломет, альдецин, суточная доза аэрозоля распределяется на 4 приема с равными интервалами).

· Будесонид (будесонид, бенакорт, пульмикорт, суточная доза распределяется на два приема с равными интервалами).

· Флунизолид гемигидрат (ингакорт, суточная доза распределяется на 2 приема).

· Флютиказон пропионат (фликсотид, суточная доза распределяется на 2 приема).

Длительные курсы препаратов кромоглициевой кислоты:

· Кромогликат натрия (интал порошок для ингаляций, капс. по 20 мг кромоглициевой кислоты динатриевой соли, суточная доза: 4-8 капсул, ингалируется через спинхалер в 4 приема; кропоз дозированный аэрозоль, ингаляционная доза 5 мг активного вещества, суточная доза: 2 ингаляции 4 раза; интал плюс комбинированный дозированный аэрозоль, ингаляционная доза содержит 1 мг кромогликата натрия и 100 мкг сальбутамола, суточная доза: 2 ингаляции 4 раза; дитек комбинированный дозированный аэрозоль, ингаляционная доза содержит 1 мг кромогликата натрия и 50 мкг фенотерола, суточная доза: 2 ингаляции 4 раза).

· Недокромил натрия (тайлед дозированный аэрозоль, ингаляционная доза 2 мг, суточная доза: 2 ингаляции 4 раза).

Антигистаминные препараты со стабилизирующим действием на тучные клетки.

· Кетотифен (задитен, табл. 1 мг, суточная доза: 1 табл. 2 раза).

Антагонисты лейкотриеновых рецепторов.

· Зафирлукаст (аколат, табл. 20 мг, суточная доза: 20 мг 2 раза)

· Монтелукаст (сингуляр, табл. 10 мг, суточная доза: 10 мг в один прием на ночь).

Бронхолитические препараты:

· Метилксантины:

Аминофиллин (аминофиллин, эуфиллин, табл. 0,15 г, суточная доза: 1 табл. 3 раза).

Препараты теофиллина пролонгированного действия (теопек, табл. 0,3 г., суточная доза: 1 табл. 2 раза; неотеопек, табл. 0,3, суточная доза: 1 табл.; ретафил, табл. 0,2, 0,3 г, суточная доза: 1 табл. 2 раза; теотард, табл. 0,2, 0,35, 0,5 г, суточная доза: 1 т. 2 раза; вентакс, капс. 0,1, 0,2, 0,3 г, суточная доза: 1 капс. 2 раза; эуфилонг, капс. 0,25, 0,375 г., суточная доза: 1 капс.).

· Бета₂-агонисты:

Сальбутамол (сальбутамол, вентолин дозированный аэрозоль, ингаляционная доза 100 мкг, суточная доза: 200 мкг не более 6 раз в сутки; сальтос осмогенная таблетка сальбутамола гемисукцината содержит 0,00723 г активного вещества, суточная доза: 1 табл. 2 раза; сальбен сухая пудра для ингаляций с помощью циклохалера по 200 мкг активного вещества с носителем бензоатом натрия, оказывающим дополнительно фунгицидное, муколитическое и антисептическое действие);

Фенотерол гидробромид (беротек дозированный аэрозоль, ингаляционная доза 200 мкг, суточная доза: не более 6 ингаляций);

Сальметерол (сальметерол, серевент дозированный аэрозоль, ингаляционная доза 50 мкг, суточная доза: 50 мкг 2 раза);

Формотерол фумарат (оксис турбухалер порошок для ингаляций 4,5-9.0 мкг/доза, суточная доза: 4,5-9,0 мкг 1 - 2 раза в день.

· Холинолитики.

Ипратропиум бромид (атровент дозированный аэрозоль, ингаляционная доза 20 мкг, суточная доза: 20-40-80 мкг 2 - 3 раза).

· Беродуал.

Беродуал, комбинированный дозированный аэрозоль, ипратропиум бромид 20 мкг/доза, фенотерол гидробромид 50 мкг/доза, суточная доза 1-2 ингаляции 2 - 3 раза в день (до 8 ингаляционных доз в сутки).

Легкое персистирующее течение.

Симптомы от 1 раза в неделю до 1 раза в день; обострения (приступы) могут нарушать сон; ночные симптомы чаще 2 раз в месяц;

ПСВ и ОФВ1:

- 80% от должных величин или более;

- Суточные колебания 20 - 30%.

Противоаллергические и противовоспалительные препараты:

Курсовое лечение умеренными дозами (200 - 600 мкг) ингаляционных ГКС:

· Беклометазона дипропионат (бекотид, бекломет, альдецин, суточная доза аэрозоля распределяется на 4 приема с равными интервалами).

· Будесонид (будесонид, бенакорт, пульмикорт, суточная доза распределяется на два приема с равными интервалами).

· Флунизолид гемигидрат (ингакорт, суточная доза распределяется на 2 приема).

· Флютиказон пропионат (фликсотид, суточная доза распределяется на 2 приема).

Лечение препаратами кромглициевой кислоты:

· Кромогликат натрия (интал порошок для ингаляций, капс. по 20 мг кромоглициевой кислоты динатриевой соли, суточная доза: 4-8 капсул, ингалируется через спинхалер в 4 приема; кропоз дозированный аэрозоль, ингаляционная доза 5 мг активного вещества, суточная доза: 2 ингаляции 2-4 раза; интал плюс комбинированный дозированный аэрозоль, ингаляционная доза содержит 1 мг кромогликата натрия и 100 мкг сальбутамола, суточная доза: 2 ингаляции 2-4 раза; дитек комбинированный дозированный аэрозоль, ингаляционная доза содержит 1 мг кромогликата натрия и 50 мкг фенотерола, суточная доза: 2 ингаляции 2-4 раза).

· Недокромил натрия (тайлед дозированный аэрозоль, ингаляционная доза 2 мг, суточная доза: 2 ингаляции 2-4 раза).

Антигистаминные препараты со стабилизирующим действием на тучные клетки.

· Кетотифен (задитен, табл. 1 мг, суточная доза: 1 табл. 2 раза).

Антагонисты лейкотриеновых рецепторов.

· Зафирлукаст (аколат, табл. 20 мг, суточная доза: 20 мг 2 раза)

· Монтелукаст (сингуляр, табл. 10 мг, суточная доза: 10 мг в один прием на ночь).

Бронхолитические препараты для купирования острых симптомов БА:

· Бета₂-агонисты:

Сальбутамол (сальбутамол, вентолин дозированный аэрозоль, ингаляционная доза 100 мкг, суточная доза: 200 мкг не более 6 раз в сутки; сальтос осмогенная таблетка сальбутамола гемисукцината содержит 0,00723 г. активного вещества, суточная доза: 1 табл. 2 раза; сальбен сухая пудра для ингаляций с помощью циклохалера по 200 мкг активного вещества с носителем бензоатом натрия, оказывающим дополнительно фунгицидное, муколитическое и антисептическое действие);

Фенотерол гидробромид (беротек дозированный аэрозоль, ингаляционная доза 200 мкг, суточная доза: не более 6 ингаляций);

· Метилксантины:

Аминофиллин (аминофиллин, эуфиллин, табл. 0,15 г., суточная доза: 1 табл. 3 раза).

· Холинолитики.

Ипратропиум бромид (атровент дозированный аэрозоль, ингаляционная доза 20 мкг, суточная доза: 20-40-80 мкг 2 - 3 раза).

· Беродуал.

Беродуал, комбинированный дозированный аэрозоль, содержащий ипратропиум бромид 20 мкг/доза, фенотерол гидробромид 50 мкг/доза, доза 1-2 ингаляции при симптомах астмы (до 8 ингаляционных доз в сутки).

Немедикаментозное лечение.

ФТЛ, ЛФК, массаж после купирования обострения БА.

Продолжительность стационарного лечения

· Легкое течение 7 - 14 дней.

· Среднетяжелое течение 14 - 20 дней.

· Тяжелое течение 20 - 28 день.

Требования к результатам амбулаторного лечения

Прекращение выраженных приступов удушья на фоне базисной терапии, снижение потребности в противоастматических препаратах.

Требования к результатам стационарного лечения

Купирование обострения, прекращение выраженных приступов удушья на фоне базисной терапии.